Formulier medische fiche

Elk nieuw lid dient een sportmedische fiche in te vullen. Dit gaat om enkele gegevens met betrekking tot uw sport en uw gezondheid.

Deze gegevens blijven binnenskamers en worden niet verspreid, enkel het bestuur en de begeleiders hebben weet hiervan. Dit ter ondersteuning van de begeleiding en in geval van nood.

Indien er zich een wijziging voordoet in de gezondheidstoestand dient dit gemeld te worden. Indien er geen wijziging wordt meegedeeld wordt er verondersteld dat er geen gezondheidsupdates zijn.

Door zich aan te sluiten bij de club bevestigt men automatisch dat men zichzelf in goede gezondheid acht om deel te nemen aan de trainingen. De sportmedische fiche dient elke 4 jaar opnieuw door het lid ingevuld te worden; je wordt hiervan op de hoogte gesteld wanneer dit opnieuw dient te gebeuren.

Alvast bedankt voor het invullen!

Naam en voornaam:*

E-mail:*

Sportbeoefening en blessures :

Wat is het doel van uw huidige en toekomstige training?*

Hoeveel keer per week sport u?*

Hoeveel uren per week zijn dit?*

Hebt u wel een een sportblessure gehad?*

Aard blessure / Hoe lang geleden opgelopen / Behandeling / Hersteld?

Bent u wel eens overtraind geweest?*

Toelichting :

Hebt u op dit moment klachten wat betreft de gezondheid of blessures waardoor u gehinderd wordt bij het sporten ? :*

Toelichting:

1/2

We adviseren u als sporter jaarlijks een doktersbezoek aan waarbij uw gezondheid wordt gecontroleerd en waarbij er eventueel een bloedonderzoek kan plaats vinden.

Gezondheidsklachten :

Hart en bloedvaten :

Hebt u ooit last gehad van pijn, druk, of benauwdheid op de borst?*

Bent u ooit flauwgevallen of duizelig geweest tijdens of na de inspanning?*

Hebt u ooit hartkloppingen of hartritmestoornissen gehad? (1)*

Toelichtingen hart- en bloedvaten:

Luchtwegen en longen :

Is bij u ooit de diagnose astma of bronchitis gesteld?*

Hebt u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na de inspanning?*

Hebt u een allergie (bijvoorbeeld tegen pollen, medicatie, voedingsmiddelen of insecten)?*

Toelichtingen luchtwegen en longen:

Neurologische klachten�:

Hebt u problemen met zien?*

Hebt u problemen met horen?*

Toelichtingen neurologische klachten:

Klachten van spieren, pezen en gewrichten�:

Nek/schouders ?*

Ellebogen/polsen ?*

Heupen/knieën ?*

Enkels/voeten ?*

Rug ?*

Toelichtingen spieren/pezen/gewrichten/andere ?

Familiaal :

Heb je een familielid, jonger dan 45, die plots gestorven is aan een hartkwaal?*

Heeft iemand van je familie een kransslagaderprobleem (hartoperatie, hartinfarct,...) gehad voor de leeftijd van 65 jaar?*

Toelichtingen familiaal/andere?

Heeft u nog iets op te merken ten aanzien van uw gezondheid of uw sportactiviteiten wat voor dit sportmedisch onderzoek van belang zou kunnen zijn?

Verklaring:*

Ik bevestig dat ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid heb ingevuld.

reCAPTCHA

2/2