Formulier medische fiche Elk nieuw lid dient een sportmedische fiche in te vullen. Dit gaat om enkele gegevens met betrekking tot uw sport en uw gezondheid. Deze gegevens blijven binnenskamers en worden niet verspreid, enkel het bestuur en de begeleiders hebben weet hiervan. Dit ter ondersteuning van de begeleiding en in geval van nood.Indien er zich een wijziging voordoet in de gezondheidstoestand dient dit gemeld te worden. Indien er geen wijziging wordt meegedeeld wordt er verondersteld dat er geen gezondheidsupdates zijn.Door zich aan te sluiten bij de club bevestigt men automatisch dat men zichzelf in goede gezondheid acht om deel te nemen aan de trainingen. De sportmedische fiche dient elke 4 jaar opnieuw door het lid ingevuld te worden; je wordt hiervan op de hoogte gesteld wanneer dit opnieuw dient te gebeuren.Alvast bedankt voor het invullen! Naam en voornaam:* E-mail:*Sportbeoefening en blessures : Wat is het doel van uw huidige en toekomstige training?* Hoeveel keer per week sport u?*Select value1 x per week2 x per week3 x per week4 x per week meer dan 4 x per week Hoeveel uren per week zijn dit?*Select value1 uTussen 2 en 3 uurTussen 3 en 4 uurTussen 4 en 5 uurTussen 5 en 6 uurMeer dan 6 u Hebt u wel eens een sportblessure gehad?*Select valueJaNee Aard blessure / Hoe lang geleden opgelopen / Behandeling / Hersteld? Bent u wel eens overtraind geweest?*Select valueJaNee Toelichting : Hebt u op dit moment klachten wat betreft de gezondheid of blessures waardoor u gehinderd wordt bij het sporten ? :*Select valueJaNee Toelichting:We adviseren u als sporter jaarlijks een doktersbezoek aan waarbij uw gezondheid wordt gecontroleerd en waarbij er eventueel een bloedonderzoek kan plaats vinden.Gezondheidsklachten : Hart en bloedvaten : Hebt u ooit last gehad van pijn, druk, of benauwdheid op de borst?*Select valueJaNee Bent u ooit flauwgevallen of duizelig geweest tijdens of na de inspanning?*Select valueJaNee Hebt u ooit hartkloppingen of hartritmestoornissen gehad? (1)*Select valueJaNee Toelichtingen hart- en bloedvaten:Luchtwegen en longen : Is bij u ooit de diagnose astma of bronchitis gesteld?*Select valueJaNee Hebt u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na de inspanning?*Select valueJaNee Hebt u een allergie (bijvoorbeeld tegen pollen, medicatie, voedingsmiddelen of insecten)?*Select valueJaNee Toelichtingen luchtwegen en longen:Neurologische klachten : Hebt u problemen met zien?*Select valueJaNee Hebt u problemen met horen?*Select valueJaNee Toelichtingen neurologische klachten:Klachten van spieren, pezen en gewrichten : Nek/schouders ?*Select valueJaNee Ellebogen/polsen ?*Select valueJaNee Heupen/knieën ?*Select valueJaNee Enkels/voeten ?*Select valueJaNee Rug ?*Select valueJaNee Toelichtingen spieren/pezen/gewrichten/andere ?Familiaal : Heb je een familielid, jonger dan 45, die plots gestorven is aan een hartkwaal?*Select valueJaNee Heeft iemand van je familie een kransslagaderprobleem (hartoperatie, hartinfarct,...) gehad voor de leeftijd van 65 jaar?*Select valueJaNee Toelichtingen familiaal/andere? Heeft u nog iets op te merken ten aanzien van uw gezondheid of uw sportactiviteiten wat voor dit sportmedisch onderzoek van belang zou kunnen zijn? Verklaring:*Ik bevestig dat ik bovenstaande vragen volledig en naar waarheid heb ingevuld. reCAPTCHAVerzendenReset